Pflegeplanung schreiben: Aufbau, Fallbeispiele, Formulierungshilfen

Eine Pflegeplanung zu schreiben gehört zu den Aufgaben, die in der Pflegeausbildung ebenso verlangt werden wie im Berufsalltag – und trotzdem sitzen viele Pflegekräfte vor dem leeren Formular und wissen nicht, wo sie anfangen sollen. Dieser Artikel führt Sie Schritt für Schritt durch das Schreiben: von der Informationssammlung über Probleme, Ressourcen und Ziele bis zu den Maßnahmen und der Evaluation. Dazu finden Sie konkrete Formulierungshilfen zum Anpassen und zwei vollständig durchgespielte Fallbeispiele aus der ambulanten Pflege.

Was eine Pflegeplanung grundsätzlich ist, welche Pflegemodelle dahinterstehen und wie der Pflegeprozess theoretisch aufgebaut ist, behandelt unser umfassender Leitfaden zur Pflegeplanung. Auf dieser Seite geht es um das Handwerk: das eigentliche Schreiben.

Bevor Sie schreiben: die Informationssammlung

Jede brauchbare Pflegeplanung beginnt nicht am Schreibtisch, sondern bei der Person, um die es geht. Bevor Sie den ersten Satz formulieren, sollten folgende Informationen vorliegen:

• Stammdaten und aktuelle ärztliche Diagnosen
• ärztliche Verordnungen und der aktuelle Medikationsplan
• bisherige Pflegeberichte oder der Überleitungsbogen aus Klinik oder Kurzzeitpflege
• Aussagen des Pflegebedürftigen selbst: Gewohnheiten, Vorlieben, was ihm wichtig ist
• Beobachtungen aus den ersten Einsätzen: Mobilität, Hautzustand, Ernährung und Trinkverhalten, Orientierung, Stimmung
• Wohnsituation, vorhandene Hilfsmittel und das unterstützende Umfeld, etwa Angehörige oder Nachbarn

Damit dabei nichts verloren geht, ordnen viele Pflegekräfte ihre Notizen nach einem Strukturmodell. In Deutschland verbreitet sind die 13 AEDL nach Monika Krohwinkel (Aktivitäten und existenzielle Erfahrungen des Lebens), die Krohwinkel später zu den ABEDL weiterentwickelt hat, um die Beziehungsebene ausdrücklich einzuschließen. Wie eine fertige Planung entlang dieser Bereiche aussieht, zeigt unser Artikel mit Beispielen zur Pflegeplanung nach AEDL.

Pflegeplanung schreiben: die fünf Schritte

Das Schreiben selbst folgt einer festen Logik. Wer die folgenden fünf Schritte in dieser Reihenfolge abarbeitet, kommt fast von selbst zu einer schlüssigen Planung.

Schritt 1: Informationen auswerten und eingrenzen

Gehen Sie Ihre gesammelten Informationen durch und markieren Sie alles, was vom Zustand der Selbstständigkeit und des Wohlbefindens abweicht. Nicht jede Beobachtung wird zu einem Punkt in der Planung: Eine Vorliebe für spätes Frühstück ist eine wertvolle Information für die Tourenplanung, aber kein Pflegeproblem. Fragen Sie sich bei jedem Punkt, ob pflegerisches Handeln erforderlich ist – nur dann gehört er in die Pflegeplanung.

Schritt 2: Pflegeprobleme und Ressourcen formulieren

Ein gut formuliertes Pflegeproblem beschreibt beobachtbar und konkret, was die pflegebedürftige Person nicht mehr oder nur eingeschränkt selbst kann – und benennt die Ursache, soweit sie bekannt ist. Direkt daneben gehört die passende Ressource: das, was die Person noch kann, was sie motiviert oder wer sie unterstützt. Erst dieses Paar aus Problem und Ressource macht eine aktivierende Pflege planbar.

Bewährt hat sich, Problem, Ursache, Symptom und Ressource in einer festen Struktur zu verbinden. Wie das in der Praxis aussieht, führt unser Beitrag zum PESR-Schema am Beispiel der Körperpflege vor.

Schritt 3: Pflegeziele festlegen

Zu jedem Pflegeproblem gehört mindestens ein Ziel. Unterscheiden Sie dabei Nahziele, die in Tagen bis Wochen erreichbar sind, und Fernziele, die den angestrebten Zustand auf längere Sicht beschreiben. Ein brauchbares Pflegeziel erfüllt drei Bedingungen: Es beschreibt einen Zustand oder ein Verhalten der pflegebedürftigen Person (nicht die Tätigkeit der Pflegekraft), es ist überprüfbar, und es trägt einen Termin, zu dem es kontrolliert wird. Auch das Erhalten eines Zustands – etwa intakter Haut – ist ein legitimes Ziel.

Schritt 4: Maßnahmen planen

Die Maßnahmen sind der Teil der Pflegeplanung, mit dem Ihre Kolleginnen und Kollegen täglich arbeiten. Schreiben Sie jede Maßnahme so konkret auf, dass eine Pflegekraft, die die Person noch nie versorgt hat, sie ohne Rückfragen ausführen könnte: Wer macht was, wann, wie oft, womit und auf welche Weise? Als Prüfraster vor dem Abspeichern eignen sich die W-Fragen in der Pflegeplanung – bleibt eine davon offen, ist die Maßnahme noch nicht fertig formuliert. Planen Sie außerdem konsequent die Ressourcen ein: Was die Person selbst übernehmen kann, wird nicht abgenommen, sondern begleitet.

Schritt 5: Evaluation gleich mitschreiben

Legen Sie schon beim Schreiben fest, wann und woran Sie den Erfolg messen: das Evaluationsdatum und das Kriterium, an dem sich die Zielerreichung ablesen lässt. Wird ein Ziel erreicht, formulieren Sie das nächste oder wandeln es in ein Erhaltungsziel um. Wird es verfehlt, prüfen Sie der Reihe nach: War das Ziel unrealistisch? Passt die Maßnahme nicht? Oder hat sich der Zustand verändert? Eine Pflegeplanung ist ein Arbeitsdokument, das fortgeschrieben wird – kein Text, der einmal entsteht und dann im Ordner verschwindet.

Formulierungshilfen für Probleme, Ziele und Maßnahmen

Die folgenden Bausteine können Sie als Ausgangspunkt nehmen und an die konkrete Situation anpassen. Entscheidend ist, dass am Ende beobachtete Fakten, echte Zeitangaben und die individuelle Situation der gepflegten Person darin stehen.

Pflegeprobleme formulieren

• „Frau M. kann den Unterkörper nicht selbstständig waschen, da die rechte Hüfte nach der Operation nur eingeschränkt beweglich ist."
• „Herr B. vergisst tagsüber zu trinken; die dokumentierte Trinkmenge lag in der vergangenen Woche mehrfach unter der mit dem Hausarzt vereinbarten Menge."
• „Frau S. äußert Angst zu stürzen und verlässt das Bett deshalb nur noch selten."
• „Herr K. kann Knöpfe und Reißverschlüsse wegen einer Feinmotorikstörung der rechten Hand nicht schließen; das Ankleiden dauert dadurch lange und frustriert ihn."

Pflegeziele formulieren

• Nahziel: „Frau M. wäscht bis zur Evaluation am [Datum] Gesicht und Oberkörper wieder selbstständig am Waschbecken."
• Fernziel: „Frau M. führt die Körperpflege in drei Monaten mit Ausnahme des Rückens wieder ohne Hilfe durch."
• „Herr B. erreicht die vereinbarte tägliche Trinkmenge an mindestens sechs von sieben Tagen; die Einfuhr wird im Trinkprotokoll festgehalten."
• Erhaltungsziel: „Die Haut im Gesäßbereich bleibt bis zur Evaluation am [Datum] intakt."

Maßnahmen formulieren

• „Die Pflegekraft unterstützt Frau M. morgens bei der Unterkörperwäsche am Waschbecken; Gesicht und Oberkörper wäscht Frau M. selbst (aktivierende Pflege)."
• „Die Pflegekraft stellt Herrn B. bei jedem Einsatz eine gefüllte Kanne mit seinem bevorzugten Tee in Reichweite, erinnert ihn an das Trinken und trägt die Menge in das Trinkprotokoll ein."
• „Gehübung mit Rollator zweimal täglich über den Wohnungsflur, begleitet durch die Pflegekraft; Frau S. trägt dabei feste Schuhe."

Diese Formulierungen besser vermeiden

Die häufigsten Schwächen beim Schreiben sind vage Begriffe und Bewertungen statt Beobachtungen. Ein paar typische Beispiele und ihre bessere Alternative:

Fallbeispiel 1: Pflegeplanung nach Oberschenkelhalsbruch

Frau M., 84 Jahre, lebt allein in einer Zweizimmerwohnung. Nach einem operativ versorgten Oberschenkelhalsbruch wurde sie aus dem Krankenhaus entlassen. Sie geht am Rollator, bewegt sich unsicher und äußert Angst zu stürzen. Auf dem Weg zur Toilette kommt es gelegentlich zu unwillkürlichem Urinverlust; die Haut im Gesäßbereich ist gerötet. Ihre Tochter wohnt im Nachbarhaus und übernimmt die Einkäufe.

Die Informationssammlung ergibt als Ressourcen: Frau M. ist zeitlich und örtlich voll orientiert, möchte unbedingt in ihrer Wohnung bleiben und übt motiviert. Daraus entsteht dieser Auszug aus der Pflegeplanung:

Wie Sie gereizte Haut im Gesäßbereich pflegen und einer weiteren Schädigung vorbeugen, lesen Sie in unserem Beitrag über wunden Po bei Erwachsenen.

Bei der Evaluation nach vier Wochen zeigt sich: Die Gehstrecke gelingt sicher, die Hautrötung ist abgeklungen. Die Planung wird fortgeschrieben – aus dem Gehziel wird ein Fernziel (Treppenhaus bis zum Briefkasten in Begleitung), aus dem Hautziel ein Erhaltungsziel.

Fallbeispiel 2: Pflegeplanung bei Diabetes und beginnender Demenz

Herr B., 79 Jahre, lebt mit seiner Ehefrau. Er hat einen insulinpflichtigen Diabetes mellitus Typ 2 und zeigt beginnende demenzielle Veränderungen. Blutzuckermessung und Insulingabe vergisst er zunehmend, ebenso das Trinken über den Tag. Ohne feste Abläufe wirkt er unruhig. Seine Frau ist präsent und möchte eingebunden werden; die Behandlungspflege übernimmt der Pflegedienst auf Grundlage der ärztlichen Verordnung.

Verändert sich der Zustand – etwa wenn die demenzielle Symptomatik zunimmt –, wird die Planung nicht neu erfunden, sondern fortgeschrieben: Das betroffene Problem wird angepasst, Ziele und Maßnahmen werden nachgezogen, und das Evaluationsdatum rückt näher heran. Genau darin liegt der Wert einer sauber geschriebenen Pflegeplanung: Sie macht Veränderungen sichtbar, statt sie im Alltag untergehen zu lassen.

Häufige Fragen zum Schreiben der Pflegeplanung

Wie viele Pflegeprobleme gehören in eine Pflegeplanung?

So viele, wie tatsächlich pflegerelevant sind – nicht mehr. Eine kurze Planung, in der jedes Problem eine Ressource, ein überprüfbares Ziel, konkrete Maßnahmen und einen Evaluationstermin hat, ist im Alltag wertvoller als eine lange Liste, die niemand pflegt. Setzen Sie Prioritäten: Sicherheit und Gesundheit zuerst.

Darf ich Formulierungsbausteine aus Vorlagen übernehmen?

Als Ausgangspunkt ja. Ersetzen Sie aber jeden Platzhalter durch beobachtete Fakten, echte Zeitangaben und die individuelle Situation der gepflegten Person. Eine erkennbar kopierte Planung ohne Bezug zur Person hilft weder dem Team noch der pflegebedürftigen Person – und hält keiner Qualitätsprüfung stand.

Was unterscheidet Nahziel und Fernziel?

Das Nahziel beschreibt den nächsten erreichbaren Zwischenschritt innerhalb von Tagen bis Wochen, das Fernziel den angestrebten Zustand auf längere Sicht. Beide beziehen sich auf dasselbe Problem; das Nahziel macht den Fortschritt messbar, das Fernziel gibt die Richtung vor.

Wann muss ich die Pflegeplanung überarbeiten?

Spätestens zum festgelegten Evaluationstermin – und immer dann, wenn sich der Zustand der gepflegten Person spürbar verändert, etwa nach einem Krankenhausaufenthalt, einem Sturz oder bei neuen Diagnosen. Der Evaluationsrhythmus richtet sich nach dem Ziel: Ein Hautziel prüfen Sie enger als ein Fernziel zur Mobilität.

Wer schreibt die Pflegeplanung im ambulanten Pflegedienst?

Das Erstellen und Fortschreiben der Pflegeplanung ist Aufgabe der Pflegefachkraft, in vielen Diensten gebündelt bei der Bezugspflegekraft oder der Pflegedienstleitung. Pflegebedürftige und Angehörige werden einbezogen: Sie liefern die Informationen, ohne die keine individuelle Planung entsteht.

Fazit: Übung macht den Unterschied

Wer die fünf Schritte einmal verinnerlicht hat, schreibt Pflegeplanungen deutlich schneller – und vor allem solche, mit denen das ganze Team arbeiten kann. Beginnen Sie mit wenigen, sauber formulierten Problemen, halten Sie die Evaluationstermine ein und schreiben Sie die Planung konsequent fort.

Sie pflegen einen Angehörigen in Berlin und möchten Planung, Dokumentation und Versorgung nicht allein stemmen? Die Leistungen unseres ambulanten Pflegedienstes reichen von der Grundpflege über die Behandlungspflege bis zur Beratung – die Pflegeplanung übernehmen wir dabei für Sie.