Pflegebedürftigkeit tritt meist schleichend auf, in allen Lebensabschnitten und nicht selten nach einem Schlaganfall oder Unfall von einem Tag auf den anderen. Die betroffene Person ist dann auf häusliche Pflege durch ihre Angehörigen oder auf Unterstützung durch einen ambulanten Pflegedienst angewiesen. In solchen Fällen sollte zeitnah ein Antrag bei der zuständigen Pflegeversicherung gestellt werden, um klären zu lassen, ob der Pflegebedürftige die Voraussetzungen für einen Pflegegrad erfüllt und ob er Anspruch auf Leistungen aus der Pflegekasse hat.
Wie stelle ich einen Antrag auf einen Pflegegrad?
Den Pflegegrad beantragen kann der Betroffene für sich selbst bei der zuständigen Pflegekasse. Das können alternativ auch seine Angehörigen oder Bekannten tun, wenn sie dazu bevollmächtigt werden. Faktisch funktioniert das formlos telefonisch, schriftlich per Brief, mittels eines Formulars oder über einen Pflegestützpunkt, unabhängig davon, ob der Betroffene privat oder gesetzlich versichert ist.
Die Pflegekassen arbeiten mit Gutachtern des Medizinischen Dienstes MD und des Dienstes der privat Versicherten, Medicproof, zusammen. Der Versicherte stellt seine Anfrage auf die ihm zustehenden Pflegeleistungen allgemein. Er muss nicht den Antrag auf einen bestimmten Pflegegrad stellen.
Auf ihren Webseiten bieten die Pflegekassen an, das entsprechende Antragsformular herunterzuladen, es auszudrucken, die nötigen Angaben einzutragen, sowie unterschrieben an die Kasse zurückzusenden. Erst nach Eingang des Antrags beauftragen sie die persönliche Begutachtung vor Ort. Ambulante und stationäre Änderungs- und Wiederholungsbegutachtungen bei Erwachsenen können digital oder telefonisch ablaufen.
Private Versicherungsunternehmen ermitteln die Pflegebedürftigkeit und stufen in einen Pflegegrad mit denselben Maßstäben ein wie die sozialen Pflegeversicherungen. Die meisten Erst- und Zweitbegutachtungen sowie alle Begutachtungen bei Kindern finden in der Wohnung des Bedürftigen oder in einer stationären Pflegeeinrichtung statt.
Welche Voraussetzungen braucht man für einen Pflegegrad?
Für die Einstufung in einen der Pflegegrade 1 bis 5 müssen die gesetzlich Versicherten zwei Jahre als Mitglied Beitragszahlungen in die Pflegekasse geleistet haben oder familienversichert gewesen sein. Bei pflegebedürftigen Kindern gilt die Bedingung als erfüllt, wenn mindestens ein Elternteil Beiträge eingezahlt hat.
Auch sollte die Pflegebedürftigkeit voraussichtlich für sechs Monate oder länger bestehen bleiben und mit einer gewissen Schwere eingestuft sein. Ist ein formloser Antrag bei der Pflegekasse eingegangen, hat die betroffene Person etwa zwei Wochen Zeit, sich auf den Besuch des Gutachters vorzubereiten.
Pflegegradrechner im Internet ermöglichen es dem Interessierten oder seinen Angehörigen, bereits vor Antragstellung eine unverbindliche Berechnung des voraussichtlichen Pflegegrads vornehmen. Entscheidend für die tatsächliche Pflegegrad Einstufung ist allerdings die Einschätzung des Gutachters bei seinem persönlichen Besuch.
Hier sollten ihm alle zur Verfügung stehenden Nachweise für eine Pflegebedürftigkeit schriftlich vorgelegt, oder sie sollten zumindest mit ihm besprochen werden. Nur dann wird vermieden, dass ein zu niedriger Pflegegrad zugestanden wird als erwartet.
Wer hilft mir beim Ausfüllen eines Pflegegradantrags?
Sofern die pflegebedürftige Person wegen einer Operation oder einer Krankheit im Krankenhaus behandelt wird und es absehbar ist, dass sie nach der Behandlung für voraussichtlich mindestens sechs Monate zu Hause nicht mehr alleine zurechtkommen wird, kann ein Eilantrag auf Pflegegrad gestellt werden.
Hilfe und Unterstützung bei der Antragstellung und Eileinstufung auf kurzem Weg mit dem Gutachter des Medizinischen Dienstes MD leistet in solchen Fällen der Sozialdienst im Krankenhaus.Der Pflegebedürftige erhält dann sofort Leistungen aus der Pflegeversicherung und bekommt erst im Nachhinein Besuch eines Gutachters zur Durchführung des Begutachtungsverfahrens. Bei diesem wird festgestellt, ob der Pflegegrad zu Recht vergeben wurde oder ob er abgeändert werden muss.
Hat die pflegebedürftige Person Schwierigkeiten, sich auf Deutsch zu verständigen, kann sie sich für den Zeitraum der Begutachtung von anderen Angehörigen mit ausreichenden Sprachkenntnissen oder durch einen professionellen Übersetzer unterstützen lassen. Gleichfalls muss der Gutachter des Medizinischen Dienstes gewährleisten, dass die Kommunikation barrierefrei verläuft und notwendige Hilfsmittel zur Verfügung stehen.
Bei der Antragstellung können auf Wunsch des Versicherten neben ihm selbst auch die betreuende Pflegeperson, pflegende Angehörige, der Lebenspartner, weitere Vertrauenspersonen wie zum Beispiel der Bevollmächtigte, der gesetzliche Betreuer oder beauftragte Dienste mitwirken. Mindestens eine Person aus diesem Kreis sollte später bei der Begutachtung durch den medizinischen Dienst anwesend sein.
Welche Nachteile hat es, einen Pflegegrad zu beantragen?
Bei Einstufung in Pflegegrad 1 stehen der bedürftigen Person monatlich nur 125 Euro für Unterstützungsleistungen aus der Pflegekasse zur Verfügung.
Bis zum zweiten Pflegestärkungsgesetz (PSG II) aus dem Jahr 2016 konnte die Einstufung in eine höhere Pflegestufe auch finanzielle Nachteile für den Bedürftigen mit sich bringen. Ist zum Beispiel bei einem Bewohner im Pflegeheim eine Verschlechterung des Gesundheitszustands eingetreten und wurde in diesem Zusammenhang eine höhere Pflegestufe bewilligt, konnte das Pflegeheim einen erhöhten Pflegesatz abrechnen.
Im Einzelfall führte das zu Mehrkosten des Heimes, die nicht durch die höhere finanzielle Leistung der Pflegekasse ausgeglichen wurden. Daraus entstanden weitere private Kosten für den Pflegebedürftigen, obwohl er eine höhere Pflegeleistung bezog.
Das PSG II hat diese Regelungen jedoch umfassend reformiert. Mit der Einführung eines einrichtungseinheitlichen Eigenanteils wurde erreicht, dass die Einstufung in einen höheren Pflegegrad keinen höheren eigenen Kosten mehr bewirkt.
Was will der MDK alles sehen?
Der Gutachter des Medizinischen Dienstes kommt nicht unangekündigt in die Wohnung oder die Pflegeeinrichtung zur Begutachtung der Bedürftigkeit einer Person, sondern ausschließlich nach vorheriger Terminvereinbarung. Zum Termin sollten, sofern vorhanden, die nötigen Berichte von Haus- und Fachärzten sowie jüngere Entlassungsberichte aus der Klinik und der aktuelle Medikamentenplan bereit liegen. Betreut inzwischen ein Dienst den Antragsteller, gehört auch die Pflegedokumentation dazu.
Im Gespräch mit dem Betroffenen und den Begleitpersonen klärt der Gutachter, was genau bei der Körperpflege und bei der sonstigen Bewältigung des Alltags Schwierigkeiten bereitet und mit welchen Herausforderungen der Pflegebedürftige zurechtkommen muss. Bei der Begutachtung wird erfasst, ob und welche Hilfsmittel, vorbeugende oder rehabilitative Maßnahmen dazu beitragen könnten, die Selbstständigkeit möglichst lange aufrecht zu erhalten.
Der Hausbesuch dauert bis zu einer Stunde. Spricht der Gutachter mit einer demenziell erkrankten Person, werden die Informationen zusätzlich noch einmal mit anwesenden Angehörigen oder Pflegepersonen besprochen.
Zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit und Einstufung in einen Pflegegrad wirft der Gutachter einen genauen Blick auf folgende sechs Lebensbereiche und stellt Fragen dazu:
- Mobilität (morgendliches Aufstehen, Bewegen in der Wohnung, Treppensteigen)
- Kognitive und kommunikative Fähigkeiten (Verstehen, Erkennen und Entscheiden)
- Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (für die pflegebedürftige Person und ihre Angehörigen belastende nächtliche Unruhe, Ängste, Aggressionen)
- Selbstversorgung (Waschen, Anziehen, ohne fremde Hilfe die Toilette benutzen, Essen und Trinken)
- Selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen sowie deren Bewältigung (eigenständig Arzneimittel einnehmen, den Blutzucker messen, mit Hilfsmitteln wie Prothesen oder Rollator umgehen, einen Arzt aufsuchen)
- Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte (Kontaktaufnahme zu anderen Menschen, Teilnahme an Spielen)
Bei der unterschiedlichen Gewichtung der Bereiche zählen beispielsweise die Selbstversorgung mit 40 %, der Umgang mit der Krankheit und Medikamenten mit 20 %, die Mobilität mit 10 %. Die Haushaltsführung und die außerhäuslichen Aktivitäten zählen mit 30 %. Aus dem Gesamtpunktwert wird der Pflegegrad berechnet.
Wie lange dauert es von der MDK Begutachtung bis zum Bescheid?
Die Pflegekassen sind vom Gesetzgeber verpflichtet, festgelegte Fristen bei der Antragsbescheidung einzuhalten. Ergeht der schriftliche Bescheid nicht innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Eingang des Antrags bei der Kasse oder werden die Begutachtungsfristen nicht eingehalten, hat die Pflegekasse nach Fristablauf für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung 70 Euro an den Antragsteller zu zahlen. Dies gilt nicht, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat. Ausgenommen sind auch Fälle, bei denen sich die Person in vollstationärer Pflege befindet und mindestens Pflegegrad 2 festgestellt wurde.
Schätzungen zufolge werden in Deutschland jährlich rund 30 % der Anträge auf Pflegeleistungen oder Höherstufung des Pflegegrads abgelehnt. Wurde ein Pflegegrad bewilligt, mit dem der Betroffene nicht einverstanden ist, kann er innerhalb von 4 Wochen gegen den Bescheid Widerspruch einlegen und einen Antrag auf Höherstufung stellen. Nach Angaben von Experten enthalten dreiviertel der Gutachten, die sie für Ihre Kunden überprüfen, Fehler, deren Korrektur zu einem höheren Pflegegrad führt.
