SGB V – Sozialgesetzbuch Fünftes Buch

Das SGB V ist das Gesetz über die gesetzliche Krankenversicherung. Es legt fest, welche Leistungen Ihnen als Versicherte zustehen: Vorsorge und Früherkennung, ärztliche und zahnärztliche Behandlung, Arznei-, Heil- und Hilfsmittel, häusliche Krankenpflege, Krankenhaus, Rehabilitation und Krankengeld. Jede Leistung muss ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein, so verlangt es § 12 SGB V.

Wer zu Hause gepflegt wird, bekommt von der Krankenkasse vor allem die Behandlungspflege, die Ärztin oder Arzt verordnet: Medikamente, Spritzen, Verbände, Kompressionsstrümpfe. Hilfe beim Waschen, Anziehen und Essen bei einem festgestellten Pflegegrad zahlt dagegen die Pflegekasse nach dem SGB XI.

Was regelt das SGB V?

Das Fünfte Buch Sozialgesetzbuch gilt seit dem 1. Januar 1989. Es war Artikel 1 des Gesundheits-Reformgesetzes vom 20. Dezember 1988 und wird laufend geändert, zuletzt im Juli 2026. Es regelt, wer versichert ist, welche Leistungen die Kassen erbringen, wie sie mit Ärzten, Kliniken und Pflegediensten zusammenarbeiten und wie alles finanziert wird.

Einen Leistungskatalog als fertige Liste enthält das Gesetz nicht. Es beschreibt Ansprüche als Rahmen, etwa Krankenbehandlung, „wenn sie notwendig ist“. Was genau dazugehört, legt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in Richtlinien fest, für die Pflege zu Hause vor allem in der Häusliche Krankenpflege-Richtlinie. Das Gesetz hat 15 Kapitel, hier nach der amtlichen Inhaltsübersicht:

Für Versicherte zählt vor allem das dritte Kapitel. Den vollständigen Text finden Sie auf gesetze-im-internet.de.

SGB-V-Leistungen im Überblick

§ 11 SGB V ordnet die Leistungen in Gruppen: Schwangerschaft und Mutterschaft, Verhütung und Früherkennung von Krankheiten, Behandlung einer Krankheit, Persönliches Budget und medizinische Rehabilitation. Den größten Teil macht die Krankenbehandlung nach § 27 aus, einschließlich der palliativen Versorgung.

Die wichtigsten Leistungen mit Zuzahlung für Versicherte ab 18 Jahren:

Krankengeld beträgt 70 % des Bruttoentgelts, höchstens 90 % des Nettos, für bis zu 78 Wochen in drei Jahren. Fahrten zur ambulanten Behandlung muss die Kasse genehmigen, bei Pflegegrad 4 oder 5 oder Pflegegrad 3 mit dauerhaft eingeschränkter Mobilität gilt das als erteilt.

Häusliche Krankenpflege nach § 37 SGB V

Häusliche Krankenpflege gibt es zu Hause oder an einem anderen geeigneten Ort, etwa im Betreuten Wohnen, und nur mit ärztlicher Verordnung. Der Anspruch besteht nur, soweit Sie die Maßnahme nicht selbst durchführen können und niemand in Ihrem Haushalt sie übernehmen kann. Das Gesetz kennt drei Formen:

Länger als vier Wochen geht es nur, wenn der Medizinische Dienst das für nötig hält. Reicht die Unterstützungspflege nicht, zahlt die Krankenkasse ohne Pflegegrad 2 bis 5 übergangsweise auch eine Kurzzeitpflege (§ 39c). Wer auf Dauer Hilfe bei Körperpflege, Ernährung und Bewegung braucht, sollte früh einen Pflegegrad beantragen, denn ab Pflegegrad 2 übernimmt die Pflegekasse diese Hilfe.

Verordnung und Genehmigung

Die Ärztin oder der Arzt verordnet Art, Häufigkeit und Dauer. Nach einem Krankenhausaufenthalt darf auch die Klinik für bis zu sieben Tage verordnen. Die Erstverordnung soll höchstens 14 Tage umfassen, die Folgeverordnung wird in den letzten drei Arbeitstagen vor Ablauf ausgestellt. Die Krankenkasse muss genehmigen. Liegt ihr die Verordnung spätestens am vierten Arbeitstag nach der Ausstellung vor, zahlt sie den Pflegedienst bis zu ihrer Entscheidung. Klären Sie deshalb gleich, wer die Verordnung einreicht.

Welche Behandlungspflege die Kasse zahlt

Verordnet werden kann grundsätzlich nur, was im Leistungsverzeichnis der Häusliche Krankenpflege-Richtlinie steht, zum Beispiel:

• Medikamente richten und geben, wenn Sie das wegen starker Einschränkungen beim Sehen, bei der Beweglichkeit oder beim Denken nicht selbst können.
• Injektionen unter die Haut, etwa Insulin oder Heparin zur Thromboseprophylaxe, wenn Sie sich nicht selbst spritzen können. Spritzen in die Vene gibt die Ärztin oder der Arzt.
• Blutzuckermessung bei Neueinstellung eines Diabetes und bei intensivierter Insulintherapie, wenn Sie nicht selbst messen können.
• Kompressionstherapie: verordnete Kompressionsstrümpfe an- und ausziehen oder Verbände anlegen, etwa bei gestörtem Lymphabfluss wie bei einem Lymphödem nach einer Hüft-OP.
• Katheter: Einlegen und Wechseln eines Dauerkatheters durch die Harnröhre, als Richtwert alle drei bis vier Wochen. Mehr dazu, wie oft ein Blasenkatheter gewechselt werden muss und was bei Katheterproblemen hilft, lesen Sie in unseren Ratgebern.
• Wunden und Sonden: Versorgung akuter und chronischer Wunden, Positionswechsel bei einem Druckgeschwür ab Grad 1, Versorgung einer PEG-Sonde oder Trachealkanüle.

Im Pflegeheim gehört die Behandlungspflege zu den Aufgaben des Heims, dort gibt es keine häusliche Krankenpflege.

Neu seit 2026: mehr Befugnisse für Pflegefachpersonen

Seit dem 1. Januar 2026 dürfen Pflegefachpersonen nach § 15a SGB V bestimmte ärztliche Leistungen selbst erbringen und nach einer ersten ärztlichen Verordnung häusliche Krankenpflege weiterverordnen. Welche Leistungen das sind, legen Ärzteschaft, Krankenkassen und Pflegeverbände bis Ende 2026 in Katalogen fest. Bis dahin verordnet in der Regel weiter die Ärztin oder der Arzt.

Kosten und Abrechnung

Den Pflegedienst bezahlt die Krankenkasse. Die Preise handeln die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen mit den Pflegediensten aus (§ 132a). Sie zahlen nur die Zuzahlung, begrenzt auf die ersten 28 Tage im Kalenderjahr. Ein Rechenbeispiel mit angenommenen Kosten von 280 Euro für eine Verordnung über 14 Tage: 2026 zahlen Sie 28 plus 10 Euro, also 38 Euro, ab 2027 sind es 43 Euro.

Intensivpflege, Palliativversorgung und Haushaltshilfe

Außerklinische Intensivpflege (§ 37c) bekommen Versicherte, bei denen ständig eine Pflegefachperson anwesend sein muss, zum Beispiel viele Menschen mit Beatmung oder Trachealkanüle. Verordnen dürfen nur besonders qualifizierte Ärztinnen und Ärzte. Die Versorgung ist im Heim, in spezialisierten Wohneinheiten oder zu Hause möglich, der Medizinische Dienst prüft den Ort vorher und dann jährlich.

Palliativversorgung: Die häusliche Krankenpflege umfasst auch die ambulante Palliativversorgung, in der Regel auch über vier Wochen hinaus. Bei einer nicht heilbaren, fortschreitenden Erkrankung mit besonders aufwendiger Versorgung kommt die spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV, § 37b) hinzu, vor allem für Schmerztherapie und Symptomkontrolle.

Haushaltshilfe (§ 38) gibt es, wenn Sie wegen Krankenhaus oder häuslicher Krankenpflege den Haushalt nicht führen können und ein Kind unter zwölf Jahren bei Ihnen lebt. Ohne Pflegegrad 2 bis 5 gilt das auch bei schwerer Krankheit, etwa nach einer Operation, für bis zu vier Wochen, mit Kind bis zu 26 Wochen.

Hilfsmittel nach § 33 SGB V

Die Krankenkasse zahlt Hilfsmittel, die nötig sind, um eine Behandlung zu sichern oder eine Behinderung zu verhindern oder auszugleichen, etwa Hörgeräte, Rollatoren, Rollstühle, Inkontinenzhilfen, Katheter und Kompressionsstrümpfe. Allgemeine Gebrauchsgegenstände zählen nicht dazu. Meist beginnt die Versorgung mit einer ärztlichen Verordnung, die Sie bei einem Vertragspartner Ihrer Krankenkasse einlösen. Eine teurere Ausführung als nötig zahlen Sie selbst.

Für Hilfsmittel zum Verbrauch, etwa Inkontinenzvorlagen, beträgt die Zuzahlung 10 % der Kosten, höchstens aber 15 Euro für den ganzen Monatsbedarf. Diese Obergrenze hat das GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz zum 30. Juli 2026 von 10 auf 15 Euro angehoben. Wer Vorlagen trägt, sollte die Haut gut pflegen, damit kein wunder Po bei Erwachsenen entsteht.

Davon zu unterscheiden sind Pflegehilfsmittel nach § 40 SGB XI, etwa Einmalhandschuhe oder Bettschutzeinlagen. Diese zahlt die Pflegekasse, bei Verbrauchsprodukten bis 42 Euro im Monat, soweit nicht die Krankenkasse zuständig ist.

Der Unterschied zwischen SGB V und SGB XI

Die Krankenkasse zahlt, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen oder zu lindern. Die Pflegekasse zahlt, wenn Sie voraussichtlich mindestens sechs Monate Hilfe im Alltag brauchen und einen Pflegegrad haben. Beides gilt nebeneinander: Nach § 13 SGB XI bleibt die häusliche Krankenpflege unberührt, wenn Sie Pflegeleistungen bekommen.

Ein Beispiel: Eine Frau mit Pflegegrad 3 bekommt morgens Hilfe beim Waschen und Anziehen, das ist Pflegesachleistung der Pflegekasse. Derselbe Pflegedienst spritzt ihr zweimal täglich Insulin, weil sie wegen einer starken Sehbehinderung nicht selbst spritzen kann. Das ist Behandlungspflege der Krankenkasse. Reichen Einkommen und Kassenleistungen nicht, hilft das Sozialamt mit der Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII.

Zuzahlungen und Belastungsgrenze

Ab dem 1. Januar 2027 steigen alle Zuzahlungen nach § 61 SGB V um die Hälfte. Die Belastungsgrenze bleibt: Mehr als 2 % Ihrer jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt müssen Sie nicht zuzahlen, schwerwiegend chronisch Kranke 1 %.

Schwerwiegend chronisch krank ist nach der Chroniker-Richtlinie des G-BA, wer mindestens ein Jahr lang wenigstens einmal im Quartal wegen derselben Krankheit behandelt wird und zusätzlich Pflegegrad 3 bis 5 oder einen Grad der Behinderung ab 60 hat oder ohne ständige medizinische Versorgung eine erhebliche Verschlechterung befürchten muss. Bei Pflegegrad 3 bis 5 wird die Dauerbehandlung nach einem Jahr unterstellt.

Die Einnahmen aller Angehörigen im Haushalt werden zusammengerechnet, abzüglich Freibeträgen: 2026 für den ersten Angehörigen 7.119 Euro, für jeden weiteren 4.746 Euro, für Kinder die steuerlichen Kinderfreibeträge. Lebt der Ehepartner dauerhaft im Pflegeheim, zählt der Haushalt weiter als gemeinsamer.

Ein Rechenbeispiel: Ein Ehepaar hat 30.000 Euro Bruttoeinnahmen im Jahr. Nach Abzug von 7.119 Euro bleiben 22.881 Euro. Die Belastungsgrenze liegt bei 457,62 Euro, bei chronischer Erkrankung bei 228,81 Euro. Wer Sozialhilfe oder Grundsicherung im Alter bezieht, dem wird für die ganze Bedarfsgemeinschaft nur der Regelsatz von 563 Euro im Monat angerechnet, die Grenze liegt dann bei 135,12 Euro im Jahr. Sammeln Sie alle Quittungen. Ist die Grenze erreicht, stellt die Krankenkasse eine Befreiung für den Rest des Jahres aus.

Beiträge 2026 und Änderungen bis 2028

Der Beitrag besteht aus dem allgemeinen Beitragssatz und dem Zusatzbeitrag, den jede Kasse selbst festlegt. Arbeitnehmer und Arbeitgeber, Rentner und Rentenversicherung tragen beides je zur Hälfte.

Den Zusatzbeitrag Ihrer Kasse finden Sie auf deren Website oder in der Übersicht des GKV-Spitzenverbands. Erhöht die Kasse ihn, haben Sie ein Sonderkündigungsrecht.

Was das GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz ändert

Das Gesetz vom 24. Juli 2026 (BGBl. 2026 I Nr. 228) soll den durchschnittlichen Zusatzbeitrag 2027 bei 2,9 % halten. Es spart vor allem bei Kliniken, Ärzten und Arzneimittelherstellern, trifft aber auch Versicherte:

Vom Beitragszuschlag ausgenommen sind unter anderem Paare mit einem Kind unter zwölf Jahren im Haushalt und Partner, die einen Angehörigen ab Pflegegrad 2 mindestens zehn Stunden pro Woche pflegen, im Rentenalter sind oder selbst mindestens Pflegegrad 3 haben.

Häusliche Krankenpflege in Berlin: Beratung und Pflegedienst

Kostenlos und neutral beraten die Berliner Pflegestützpunkte zu Leistungen der Kranken- und Pflegekasse, unter 0800 59 500 59 von Montag bis Freitag zwischen 9 und 18 Uhr oder an einem Standort in Ihrer Nähe, den Sie über pflegestuetzpunkteberlin.de finden. Achten Sie bei der Wahl eines Pflegedienstes für Behandlungspflege auf einen Vertrag mit Ihrer Krankenkasse, sonst kann er nicht mit ihr abrechnen, und auf Hilfe bei Verordnung und Genehmigung, damit die Frist von vier Arbeitstagen gewahrt bleibt.

DAKOS ist seit 2012 als ambulanter Pflegedienst in Berlin tätig, mit Sitz in Charlottenburg und Schwerpunkt im Berliner Westen. Wir übernehmen Behandlungspflege auf ärztliche Verordnung, ambulante Palliativversorgung und die Pflege nach dem SGB XI, einen Überblick gibt die Seite zu den Leistungen unseres Pflegedienstes. Wie Sie Kranken- und Pflegekasse sinnvoll kombinieren, klären wir in unserer kostenlosen Pflegeberatung in Berlin, auch als Beratungsbesuch nach § 37 Abs. 3 SGB XI. Unser Team spricht Deutsch, Russisch, Englisch, Serbisch und Polnisch.

Fazit

Das SGB V regelt die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Für die Pflege zu Hause ist § 37 der wichtigste Paragraf: Die Krankenkasse zahlt ärztlich verordnete Behandlungspflege unabhängig vom Pflegegrad, die Pflegekasse die Grundpflege ab Pflegegrad 2. Die Zuzahlung zur häuslichen Krankenpflege beträgt 2026 10 % plus 10 Euro je Verordnung, ab 2027 plus 15 Euro. Mehr als 2 % Ihres Einkommens im Jahr zahlen Sie nie zu, bei schwerwiegender chronischer Krankheit 1 %.